Combien coûte une mammographie ? Cela dépend s’il s’agit de « diagnostic » ou de « dépistage ».

Disons que vous êtes une femme de 50 ans et que vous passez une mammographie de routine, en vous félicitant d’être proactive pour votre santé. L’analyse montre quelque chose de suspect que les médecins veulent examiner de plus près, alors votre médecin vous dit de passer une autre mammographie pour être du bon côté. Vous faites cela, et quelques semaines plus tard, vous recevez un billet de 350 $. Vous pourriez penser : « Attendez une minute, pourquoi suis-je facturé ? Les mammographies ne sont-elles pas couvertes par l’assurance ? »

Bienvenue au club. Vous suivez un cours accéléré sur le champ de mines financier de la santé du sein. Voici ce qui se passe.

Grâce à la loi de 2010 sur les soins abordables, les patientes ne sont pas facturées pour les mammographies préventives de “dépistage”. Mais les assureurs maladie peuvent, et font, faire payer aux patientes les frais directs des mammographies «diagnostiques» de suivi, même si les machines et les procédures sont exactement les mêmes, a déclaré Molly Guthrie, vice-présidente des politiques et du plaidoyer chez Susan. G. Komen, une organisation à but non lucratif qui sensibilise et finance la recherche sur le cancer du sein. Les patients doivent également payer des frais pour l’imagerie diagnostique du sein que les médecins commandent souvent après une mammographie de dépistage initiale, y compris les échographies, les IRM et les mammographies 3D.

“Lorsque l’ACA a été adoptée, il a été martelé dans la tête de tout le monde que tous les dépistages étaient gratuits”, a déclaré Guthrie à MarketWatch. “C’est donc vraiment déroutant lorsque (les patients) subissent le dépistage dont on leur dit qu’ils ont besoin, et qu’ils doivent payer d’avance ou qu’ils sont surpris par une facture une fois la procédure terminée.”

Qui reçoit des mammographies de dépistage et qui reçoit des mammographies de diagnostic

Les mammographies de dépistage sont celles que les femmes subissent généralement tous les deux ans si elles présentent un «risque moyen» de cancer du sein et n’ont pas d’antécédents familiaux importants de la maladie. Les femmes ont traditionnellement commencé à les obtenir à 50 ans, mais de nouvelles directives suggèrent d’abaisser l’âge à 40 ans.

Entre 12% et 20% des personnes qui passent une mammographie de dépistage se voient alors dire qu’elles ont besoin d’une imagerie mammaire de suivi telle qu’une mammographie diagnostique, a déclaré Guthrie.

Même si la mammographie de suivi peut sembler à la patiente comme faisant partie de la même série de tests, les assureurs ne traitent pas les mammographies de suivi de la même manière que la mammographie initiale. C’est à ce moment-là que la mammographie passe du statut de dépistage au diagnostic dans les codes de facturation qui déterminent le montant payé par le patient. Et c’est là que les factures commencent.

Les mammographies diagnostiques sont également recommandées pour une foule d’autres raisons, y compris pour les femmes qui ont des seins dits « denses », qui représentent environ la moitié de toutes les femmes qui passent des mammographies, selon l’American Cancer Society. Toute personne ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, les personnes atteintes de certaines maladies génétiques et toute personne ayant suivi un traitement contre le cancer du sein doivent également passer des mammographies diagnostiques.

“Certaines de nos personnes les plus vocales qui sont confuses et en colère à ce sujet sont celles qui ont eu la chance de survivre à leur diagnostic initial”, a déclaré Guthrie. “Afin de s’assurer que leur cancer ne revienne pas, ils sont obligés de payer de leur poche parce que c’est codé comme une mammographie de diagnostic au lieu d’une mammographie de dépistage.”

Regarde aussi: A quel âge dois-je passer une mammographie ? Les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein changent.

Combien coûte une mammographie diagnostique ?

Une mammographie diagnostique a coûté 349 $ en moyenne en 2018, selon un rapport de Susan G. Komen qui a analysé les prix dans 10 États. Les prix variaient considérablement: une femme du Texas avec une assurance privée a été facturée 836 $ pour une mammographie diagnostique, tandis qu’une femme de l’Illinois sans assurance a payé 150 $, a constaté Komen.

Pourquoi les mammographies de dépistage sont-elles gratuites, alors que les mammographies diagnostiques sont accompagnées de frais remboursables tels que les «copays» et la «coassurance» (les termes de l’industrie de l’assurance pour l’argent que vous devez) ? Cela revient à la façon dont l’ACA a défini le “dépistage”, a déclaré Guthrie. La définition étroite oblige les assureurs à couvrir les mammographies de dépistage préventif sans frais pour les patients, mais ils ont une marge de manœuvre pour facturer des copays ou une coassurance pour l’imagerie diagnostique de suivi.

En effet, après l’adoption de l’ACA, les frais remboursables pour l’imagerie diagnostique du sein ont augmenté régulièrement au cours des années qui ont suivi, selon une étude de 2021 sur les femmes bénéficiant d’une assurance maladie basée sur l’employeur.

Les défenseurs de la politique de Susan G. Komen travaillent avec l’administration Biden sur l’élargissement de la définition du dépistage de l’ACA, ce qui éliminerait potentiellement les coûts pour les patients pour tous les dépistages du cancer du sein.

Pourquoi c’est important

Les mammographies peuvent déjà être anxiogènes, étant donné qu’elles ont pour but de détecter une maladie potentiellement mortelle. Le stress financier ajoute une autre couche d’inquiétude. Bien pire, cependant, est le fait que le coût des mammographies diagnostiques et autres imageries recommandées fait que de nombreuses personnes évitent de passer ces tests.

Une étude récente publiée dans JAMA Network Open a révélé que les femmes dont l’assurance facturait des frais plus élevés pour les tests de diagnostic subissaient “beaucoup moins” de procédures de diagnostic mammaire de suivi que les femmes dans les plans avec des frais moins élevés. Les résultats “suggèrent que les dépenses personnelles continuent d’être un obstacle au diagnostic précoce du cancer du sein malgré la suppression du partage des coûts des examens initiaux de dépistage du cancer du sein”, ont écrit les chercheurs.

“L’ensemble du processus était frustrant – financièrement et émotionnellement”, a déclaré une femme interrogée dans le rapport Komen sur l’imagerie diagnostique du sein. “Tellement que je me suis demandé si ces tests faisaient du bien ou si l’industrie de la santé essayait juste de me faire du nickel et de l’argent.”

Le rapport Komen comprenait également des témoignages de première main de médecins, dont un dont une patiente de 32 ans a trouvé une grosseur dans son sein. Elle a reporté l’imagerie diagnostique parce qu’elle n’avait pas payé la franchise de son assurance et n’avait pas les moyens de payer les tests. Au moment où elle a subi une biopsie, la patiente avait développé un cancer du sein métastatique, qui l’a tuée 18 mois plus tard. “Je peux encore imaginer sa mère dans la salle d’attente après sa biopsie en train de pleurer”, a déclaré le médecin à Komen. “J’ai mis du temps à m’en remettre.”

Sauter les mammographies diagnostiques peut avoir des conséquences particulièrement désastreuses pour les femmes noires, qui sont touchées de manière disproportionnée par des cancers du sein agressifs, 40 % plus susceptibles de mourir du cancer du sein que les femmes blanches et qui sont confrontées à une pression financière plus importante que les femmes blanches.

Bonne nouvelle : les frais remboursables ont été éliminés dans 13 États

Ce piège financier est en train d’être résolu, et c’est un cas rare où les États rouges et bleus sont sur la même longueur d’onde. Le Texas, New York, l’Oklahoma, l’État de Washington, le Maryland et le Tennessee sont parmi ceux qui ont adopté des lois éliminant les frais remboursables pour l’imagerie diagnostique.

Les lois des États sont un début, mais elles ne s’appliquent qu’aux personnes couvertes par des régimes de santé réglementés par l’État, qui sont principalement utilisés par les petits employeurs ou les employés de l’État. Une législation fédérale visant à résoudre le problème au niveau national a été introduite en 2021 avec un soutien bipartite, mais n’a pas avancé ; il devrait être réintroduit bientôt, a déclaré un porte-parole de Komen.

Les compagnies d’assurance se sont opposées à ces lois, en partie parce qu’elles craignaient que la réduction des frais remboursables aux patients n’entraîne une augmentation significative des coûts pour les assureurs, a déclaré Guthrie. Cela ne s’est pas produit dans les États où les frais remboursables ont été éliminés, selon Komen, qui suit les résultats des lois des États. La suppression des coûts de l’imagerie diagnostique permettrait aux assureurs d’économiser de l’argent à long terme, a déclaré Guthrie, car les cancers seraient détectés plus tôt lorsqu’ils sont moins coûteux à traiter.

Les assureurs ont également fait valoir que la suppression des frais remboursables pourrait amener les femmes à demander à la légère des mammographies, a déclaré Guthrie. (Le point de vue de votre chroniqueur : cela ressemble à un sujet de discussion créé par quelqu’un qui n’a jamais eu le sein aplati à l’intérieur d’un appareil de mammographie.) “Je ne connais personne là-bas qui se dit : “Je vais passer une mammographie diagnostique”. ou une IRM ou une échographie faite pour le plaisir », a déclaré Guthrie.

Le groupe professionnel représentant les assureurs-maladie dit qu’il souhaite que les femmes bénéficient du dépistage dont elles ont besoin et a souligné les programmes que les assureurs gèrent pour aider les gens à obtenir des dépistages préventifs.

“Chaque Américain mérite d’avoir accès à des soins préventifs et à des dépistages pour attraper les conditions tôt avant qu’elles ne progressent”, a déclaré David Allen, porte-parole des régimes d’assurance maladie américains. “Et les prestataires d’assurance maladie ouvrent la voie en encourageant les personnes qu’ils servent à obtenir les services préventifs recommandés, car la recherche proactive de soins et la résolution des problèmes de santé aident les gens à rester en bonne santé et réduisent le risque que l’état des patients évolue et nécessite des soins supplémentaires.”

L’AHIP note également dans son rapport sur les dépistages préventifs que le groupe de travail américain sur les services préventifs, un groupe national d’experts qui établit des lignes directrices sur le dépistage du cancer, a averti « que toutes les femmes subissant une mammographie de dépistage régulière courent le risque d’obtenir des résultats faussement positifs et des résultats inutiles ». biopsies de suivi, connues sous le nom de « surdiagnostic ». Commencer le dépistage par mammographie à un plus jeune âge et le dépistage plus fréquemment peut augmenter le risque de surdiagnostic et de surtraitement subséquent.

Comment éviter une facture surprise pour une mammographie diagnostique

Tout d’abord, voyez si vous vous trouvez dans l’un des États où les frais remboursables ont été éliminés pour les personnes couvertes par des régimes d’assurance réglementés par l’État. Deuxièmement, maintenant que vous connaissez la différence entre une mammographie de diagnostic et une mammographie de dépistage, demandez à votre médecin comment votre mammographie sera codée et demandez à votre compagnie d’assurance combien vous serez facturé en frais tels que copays et co. -assurance. Certains médecins utiliseront même le système pour leurs patients et s’assureront qu’une mammographie est codée comme un dépistage plutôt que comme un diagnostic pour essayer de les aider à économiser de l’argent, a déclaré Guthrie.

Si vous avez du mal à obtenir des réponses de votre compagnie d’assurance, la Patient Advocate Foundation à but non lucratif a des conseils pour parler à votre compagnie d’assurance et pour déposer un recours si vous estimez qu’on vous a injustement refusé une couverture. La PAF dispose également d’un annuaire des ressources financières pour les patientes atteintes d’un cancer du sein.

Le verdict

Habituellement, je déclare un « gagnant » entre les options financières de cette colonne, mais cela ne s’applique pas dans ce cas. Les mammographies de dépistage et les mammographies diagnostiques peuvent sauver des vies, mais l’une peut avoir un impact financier important.

“Nous entendons constamment des gens dire que le fardeau financier de cette imagerie diagnostique est trop lourd et qu’il oblige les femmes à retarder”, a déclaré Guthrie. « Malheureusement, le cancer du sein ne disparaît pas simplement. Il va continuer à se développer et il va être plus difficile à traiter et plus mortel. »

Si vous avez des idées pour les futures chroniques Financial Face-off, envoyez-moi un e-mail à lalbrecht@marketwatch.com.