Ozempic: Medicare couvrira-t-il ce médicament pour la perte de poids et le diabète à la mode TikTok?

Les bénéficiaires de Medicare intéressés par le médicament pourraient être surpris de voir qu’il est souvent couvert par Medicare Part D. C’est l’un des médicaments sur ordonnance sur lesquels Medicare, le programme fédéral de soins de santé pour les personnes âgées de 65 ans et plus et pour les personnes plus jeunes atteintes de certains handicaps, dépense le plus d’argent chaque année.

Mais Medicare ne couvre pas Ozempic pour la perte de poids – uniquement pour le diabète. Medicare ne couvre pas non plus Wegovy, un médicament amaigrissant qui utilise le même ingrédient actif qu’Ozempic.

En fait, Medicare ne couvre aucun médicament sur ordonnance pour perdre du poids. Et en raison d’obstacles juridiques et de problèmes de coûts, cela pourrait ne pas changer de si tôt.

Voici ce qu’il faut savoir sur la couverture par Medicare d’Ozempic et d’autres médicaments amaigrissants.

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Qu’est-ce qu’Ozempic ?

Ozempic est un nom de marque pour le sémaglutide, un médicament sur ordonnance fabriqué et vendu par Novo Nordisk NVO,
-1,71%.
Sous forme d’injection, il peut aider à contrôler la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

La Food and Drug Administration a approuvé Ozempic pour traiter le diabète de type 2 en décembre 2017. Actuellement, il n’existe pas de version générique du médicament, et il pourrait ne pas y en avoir avant un certain temps – les brevets Ozempic de Novo Nordisk expirent au plus tard en décembre 2031, selon aux données de la FDA.

En juin 2021, la FDA a approuvé un produit à base de sémaglutide dans un autre but : la perte de poids. Novo Nordisk vend du sémaglutide pour la perte de poids sous le nom de marque Wegovy.

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Medicare couvre Ozempic pour le diabète de type 2

Les plans de médicaments sur ordonnance de Medicare peuvent couvrir Ozempic, mais uniquement pour traiter le diabète. En 2021, Medicare a dépensé plus de 2,6 milliards de dollars pour couvrir les prescriptions d’Ozempic. Parce qu’il s’agit d’un médicament sur ordonnance ambulatoire, Ozempic relève de Medicare Part D. Original Medicare (Part A et / ou Part B) ne le couvrira pas.

Ozempic est n ° 10 pour les dépenses totales les plus élevées de Medicare Part D en 2021, selon les données des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Environ 459 000 bénéficiaires de Medicare étaient couverts pour Ozempic en 2021, selon les données du CMS.

Si vous bénéficiez d’Original Medicare, vous pouvez acheter un plan autonome Medicare Part D pour obtenir une couverture des médicaments sur ordonnance. Si vous bénéficiez de Medicare Advantage, la plupart des régimes incluent une couverture des médicaments sur ordonnance. Avec Medicare Advantage, vous ne pouvez pas acheter un plan Part D séparé.

Vous devrez vérifier le formulaire de votre plan pour confirmer si et comment le plan couvre Ozempic.

Medicare ne couvre pas Ozempic (ou Wegovy) pour la perte de poids

Plus de 40% des adultes américains âgés de 60 ans et plus sont considérés comme obèses, selon les données 2017-2020 des Centers for Disease Control and Prevention.

Malgré la prévalence de l’obésité chez les personnes âgées, Medicare ne couvrira pas les médicaments amaigrissants, y compris Wegovy. Il est interdit aux plans Medicare Part D de couvrir les médicaments “utilisés pour l’anorexie, la perte de poids ou le gain de poids (même s’ils sont utilisés à des fins non esthétiques (c’est-à-dire l’obésité morbide))”, selon le Medicare Prescription Drug Benefit Manual.

Cela signifie qu’à moins que vous n’ayez une autre source de couverture, vous devrez payer de votre poche une ordonnance de semaglutide pour perdre du poids, qu’elle soit de marque Ozempic ou Wegovy.

Ce que vous paieriez de votre poche pour Ozempic ou Wegovy

Le prix catalogue de Novo Nordisk pour Ozempic est de 935,77 $ pour quatre doses hebdomadaires. Pour une année complète, cela représenterait près de 12 200 $.

Le prix courant de Wegovy est de 1 349,02 $ pour quatre doses hebdomadaires. Pour une année complète, ce serait un peu plus de 17 500 $.

Parce qu’Ozempic et Wegovy sont toujours sous protection par brevet, il n’y a pas d’option pour acheter une version générique moins chère.

Couvrir les médicaments amaigrissants coûterait cher à Medicare

Un changement de politique serait nécessaire pour que Medicare commence à couvrir les médicaments amaigrissants. Une législation autorisant la couverture a été introduite au cours de chacun des six derniers mandats du Congrès, mais n’a jamais été adoptée.

Les coûts élevés des médicaments amaigrissants pourraient constituer un obstacle au changement. Par exemple, si 10% des bénéficiaires de Medicare obèses prenaient Wegovy, cela coûterait à Medicare Part D environ 26,8 milliards de dollars par an, selon des estimations publiées par des chercheurs de la Vanderbilt University School of Medicine et du University of Chicago Department of Medicine in the New England Journal of Medicine en mars 2023.

Pour référence, le médicament sur ordonnance avec les dépenses totales les plus élevées de Medicare Part D est Eliquis, un médicament anti-AVC. Les dépenses totales de Medicare Part D pour Eliquis étaient de près de 12,6 milliards de dollars en 2021, selon les données annuelles les plus récentes disponibles auprès de CMS.

Les 26,8 milliards de dollars estimés pour couvrir Wegovy représenteraient plus du double de ce montant, soit environ un huitième des quelque 216 milliards de dollars dépensés pour tous les médicaments couverts par Medicare Part D en 2021.

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Alex Rosenberg écrit pour NerdWallet. Courriel : arosenberg@nerdwallet.com. Twitter : @AlexPRosenberg.